がん相談チェックフォーム（約30秒）
がんと診断されたとき
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1,がんの種類（分かる範囲で）
□ 肺がん
□ 胃がん
□ 大腸がん
□ 乳がん
□ 前立腺がん
□ すい臓がん
□ 肝臓がん
□ その他
□ 不明
２、ステージは
○ 不明
○ Ⅰ
○ Ⅱ
○ Ⅲ
○ Ⅳ
3、診断された時期
○ 最近（1ヶ月以内）
○ 3ヶ月以内
○ 半年以内
○ 1年以上前
４、現在の状況
□ 手術と言われている
□ 抗がん剤と言われている
□ 放射線治療
□ 手術できないと言われた
□ セカンドオピニオン検討
□ 家族の相談
その他:
５，相談したい内容
□ 治療の選択肢
□ 抗がん剤の副作用
□ 手術について
□ 余命について
□ セカンドオピニオン
□ 家族としてどうするか
□ その他
６，希望する相談方法
○ 自由が丘で対面相談
○ まず話を聞きたい
７，お名前
８，メールアドレス
９，追加で伝えたいこと（任意）
無題の質問
オプション 1